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上海市食品卫生许可证申请书

                      (沪   )食(  )证字[     ]第              号

上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书

(适用于食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式)

名  称   上海ABC有限公司               

地  址   上海市黄浦区ÍÍ路ÍÍ号         

电  话   12345678                       

邮  编   200000                          

上海市食品药品监督管理局制

填写申请书须知

1、本申请书应用钢笔(或水笔)填写,字迹清楚内容准确;

2、本申请书申报内容应完整、清楚、不得涂改;

3、申请日期应填写递交本申请书及全部资料的日期;

4、申请表中“□”的内容内应根据申请内容或实际情况在相应的□内打“√”;

5、储运:指单纯进行储存、运输的食品生产经营方式;

6、食品交易市场:指由市场经营管理者经营管理、场内经营者集中进行食品现货交易的固定场所(包括食用农产品批发市场、食用农产品零售市场以及食品专业市场);

7、其他从事食品经营的行为:指除《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》例举的其他各种食品经营行为,如非实物的食品经营方式(包括食品销售管理、餐饮管理、食堂管理等)和餐饮业半成品配送等;

8、所附资料应符合如下要求:

(1)所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印,不得使用传真件,外文资料应有中文译文,并将所附资料整理装订,并且申请人应签章;

(2)法定代表人(或负责人、业主)相关证明:是指工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明;

(3)委托代理人资格证明:法定代表人(或负责人、业主)委托书(委托申请办理的应提供);

(4)生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图:示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流,设备设施位置等情况,并标明显示比例;

(5)经营场所场地合法使用的有关证明:主要包括①自有房屋的产权证明;②租用房屋、场地的租赁合同;③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明;④农村居民自有房屋的由区(县)政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用;

(6)产品配方:包括产品配方的组成及用量,应注明计量单位或配比;

(7)产品工艺流程:需提供文字说明及工艺流程,内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及主要技术条件(注明加入原料的步骤,有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、温度);

(8)产品包装形式:列清内外包装材料、包装形式和包装规格,并提供内包装材料的生产企业的有效卫生许可证或卫生审查批件;

(9)标签、说明书样张应与实际产品标签、说明书内容相符合;

(10)生产设备:列清生产设备名称、设备型号及其设备数量;

产品质量标准:应参照国家有关标准制定企业标准,企业标准必须经质量技术监督部门备案。

9、在同一场所内还需申请餐饮、食堂、盒饭或桶饭的,应根据申请的内容分别填写相应的表格。

食品生产经营单位基本情况

单 位 名 称

上海ABC有限公司

地      址

    上海市黄浦区ÍÍ路ÍÍ号

法定代表人

ÍÍÍ

负责人

业主

是否为有效期届满申请延续(不适用于临时证)

R 是            □ 否

上级主管部门

  □无,R有(具体名称   ÍÍÍ                                  )

从业人员数

( ÍÍ  )人

联系电话

 12345678

食品卫生管理人员

负责人姓名  ÍÍÍ    ,人数 ÍÍ 人,专职 ÍÍ 人,兼职 ÍÍ 人

检验人员

  负责人姓名  ÍÍÍ    ,人数 ÍÍ 人,专职 ÍÍ 人,兼职 ÍÍ 人

经营方式与范围

销售

性质:R大卖场,□超市,□便利店,□食品店,□食用农产品市场内柜台或摊位,

□其他食品交易市场内柜台或摊位,□其他(               )

R预包装食品,R散装食品

R含熟食卤味,□不含熟食卤味,R含冷冻(藏)食品,□不含冷冻冷(藏)食品

储运

□含冷冻(藏)食品,□不含冷冻冷藏食品

现制

现售

性质;□ 食用农产品市场内,□ 其它食品交易市场内,R大卖场(超市)内

□ 食品店内,□其他(                      )

□冷冻饮品:□冰淇淋;□棒冰雪糕;□冰霜刨冰;□软冰淇淋;□其他(     )

□饮    料:□包装饮用水:□天然矿泉水、□自然来源饮用水、□饮用纯净水、□饮用矿物质水、□其他饮用水;

□果蔬汁:□果蔬汁、□果蔬汁饮料、□浓缩果蔬汁;

□蛋白饮料:□含乳饮料、□植物蛋白饮料;

□水基调味饮料:□碳酸饮料、□非碳酸饮料、□特殊用途饮料;

□固体饮料:□果香型固体饮料、□蛋白型固体饮料、□速溶咖啡、□其他(     )

□茶;□咖啡;□植物饮料;□其他(    )

R熟食卤味:R中式熟食卤味;□西式熟食卤味;□烤禽;□其他(     )

□酒    类:□蒸馏酒;□配制酒;□葡萄酒;□黄酒;□啤酒;□果酒;□预调酒;□其他(    )

R糕    点:□中式干点

□焙烤食品:□面包、R蛋糕、□中西糕点、□饼干、□膨化食品、□月饼,□其他(    )

□裱花蛋糕;□馅料;□其他(    )

□乳及乳制品:□灭菌乳:□纯乳、□调制乳;

              □巴氏杀菌乳;□发酵乳(酸乳);□乳粉;□奶油粉;□炼乳;□稀奶油;□奶酪;□其他(    )

现制

现售

□肉与肉制品:□鲜肉;□腌腊肉制品;□肉松;□肉干(脯);□其他(    )

□蛋及蛋制品:□再制蛋:□皮蛋、□咸蛋、□糟蛋、□其他(    )

□干蛋类:□干蛋粉、□干蛋白、□干蛋黄、□其他(    )

□冰蛋类:□冰蛋粉、□冰蛋白、□冰蛋黄、□其他(    )

□鲜蛋;□其他(    )

□水产品及其制品:□新鲜水产品;□冷冻水产品及其制品;

□预制水产品:□腌制水产品、□鱼子制品、□风干水产品、□烘干水产品、□压干水产品、□其他(    )

□熟制水产品:□盐干制品、□烤鱼片、□鱼松、□其他(    )

□其他(    )

□豆淀类制品:□发酵性豆制品:□腐乳、□豆豉、□霉豆腐、□其他(    )

□非发酵性豆制品:□豆腐、□豆腐干、□腐竹、□卤制、□油炸、□炸卤、□熏制、□干燥豆制品、□其他(    )

□淀粉类制品;□其他(    )

□调 味 品:□酱油:□酿造酱油、□配制酱油

□食醋:□酿造食醋、□配制食醋

□酱;□味精;□食盐;□复合调味品;□香辛料;□水产调味品;□其他(    )

□糖及巧克力:□食糖:□白砂糖、□棉白糖、□赤砂糖、□冰糖、□其他(    )

□糖果;□葡萄糖;□果冻;□巧克力

□粮食及其制品:□大米;□面粉;□杂粮;□米面制品;□饴糖;□麦芽糖;□淀粉制品;□杂粮制品(八宝粥);□冷冻米面制品;□其他(    )

□食 用 油:□水油状脂肪乳液:□氢化油、□人造奶油

□植物油;□动物油;□其他(    )

□南 北 货:□炒货;□干果;□干菜;□蜂产品;□其他(    )

□果    蔬:□果蔬制品:□坚果类、□脱水果蔬、□其他(    )

□新鲜果蔬;□蜜饯类;□其他(    )

□酱 腌 菜:□酱菜;□非发酵性酱腌菜;□发酵性酱腌菜;□渍菜;□其他(    )

□罐    头:□果蔬罐头;□肉类罐头;□鱼类罐头;□其他(    )

□茶    叶:□绿茶;□红茶;□乌龙茶;□紧压茶;□花茶;□袋泡茶;□其他(   )

□半成品净菜

□其他(                            )

食品交易市场

□食用农产品批发市场  □食用农产品零售市场  □食品专业市场  □其他(          )

其他食品经营方式

□食品销售管理(非实物方式)  □餐饮管理(非实物方式) 

□食堂管理(非实物方式)  □餐饮业半成品配送   □其他(               )

食品卫生责任承诺书

上海市食品药品监督管理局 黄浦分局  :

本申请人申请食品卫生许可证,对于食品药品监管部门告知的内容已清楚、全面了解,将认真履行告知的义务,接受食品药品监管部门的监督管理,并郑重作出如下承诺:

1、在食品生产经营活动中,自觉遵守食品卫生法律、法规、规章、其他规范性文件以及技术标准、规范的规定及食品卫生管理的要求。

2、建立健全法定代表人责任制,实施食品卫生管理员制度,实行从业人员培训上岗制度。

3、取得食品卫生许可证后根据核准的内容从事相关食品生产经营活动,不擅自改变食品生产经营方式和扩大食品生产经营范围,不擅自改动食品生产经营场所布局,不擅自改变食品生产经营场所的用途。

4、食品生产经营场所符合《中华人民共和国食品卫生法》等法律、法规、规章和管理规定的食品卫生许可证许可条件。食品生产经营场地、设施、设备不用于生产经营非食品。

本申请人保证:如违反了食品卫生法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及食品卫生管理的要求,本申请人将承担由此产生的法律责任。

承诺人  上海ABC有限公司(签章)

承诺日期:2005年ÍÍ月ÍÍ日

加工经营场地面积及主要卫生设施

类 别

名      称

间数

面积(m2)

名  称

间数

面积(m2)

销售

食品销售场所

1

30000

检  验  室

1

50

常 温 仓 库

1

300

冷      库

1

200

熟 食 专 间

1

40

更  衣  室

1

20

储运

仓      库

更  衣  室

检  验  室

冷      库

现制

现售

原料常温仓库

1

100

更  衣  室

2

20

成品常温仓库

裱 花专 间

1

40

原 料 冷 库

1

50

成 品 冷 库

1

20

加  工  间

2

80

熟 食 专 间

1

50

食品交易市场

经 营 场 所

检   验   室

常 温 仓 库

冷       库

其他食品经营方式

办 公 场 所

检   验   室

(蛋糕)专间

R冷藏设施,R流动水,R二次更衣室,R消毒,R紫外灯,R温度计,□其他(具体名称              )

(熟食)专间

R冷藏设施,R流动水,R二次更衣室,R消毒,R紫外灯,R温度计,□其他(具体名称              )

(     )专间

□冷藏设施,□流动水,□二次更衣室,□消毒,□紫外灯,□温度计,□其他(具体名称              )

工用具消毒方式

□蒸汽,□煮沸,R药物,□消毒柜,□一次性餐具,□洗碗机,□其他(具体名称          )

其他

所 附 资 料:

1、法定代表人(或负责人、业主)相关证明、委托代理人资格证明;

2、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图;

3、新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料;

4、经营场所场地合法使用的有关证明;

5、食品现制现售者需提供:

   ①产品配方;

②产品包装形式;

③产品工艺流程;

④标签、说明书样张;

⑤生产加工设备设施资料;

⑥产品卫生质量标准;

 = 7 \* GB3 ⑦委托生产加工产品的委托合同复印件。

6、法律、法规、规章规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。

本申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法,所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的,复印件与原件是一致可信的。如有不实之处,本单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。

申请人   上海ABC有限公司(签章)

2005年ÍÍ月ÍÍ日

(以下由食品药品监管部门填写)

审     批     表

单位名称

地      址

电  话

法定代表人

负责人

业主

场 地 面 积

(m2

食品销售

食品储运

食品现制现售

食品交易市场

其他食品经营方式

核准生产经

营方式及范围

                                                      

                                                      

                                                      

                                                       

                                                      

                                                      

                                                      

                                                       

卫生许可证证号:(沪     )食(   )证字[        ]第            号

许可证领证人签收:

                                               年       月       日

备    注

所  附  资  料  目  录

一、法定代表人证明

二、法定代表人委托书

三、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图

四、新建预防性卫生审核资料

五、经营场所场地合法使用的有关证明

六、产品配方

七、产品包装形式

八、产品工艺流程

九、标签、说明书样张

十、生产加工设备设施资料

十一、产品质量卫生标准

资料一、法定代表人证明

如:工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明。

资料二、法定代表人委托书

委     托     书

现委托ÍÍ前来你局办理《上海市食品卫生许可证》变更相关事宜。

法定代表人签名:ÍÍ

上海ABC有限公司(签章)

2005年ÍÍ月ÍÍ日

 


(附:委托代理人身份证复印件)

资料三、食品经营活动的场所示意图

资料四、新建预防性卫生审核材料

上海市食品药品监督管理局黄浦分局

建设项目审核意见书

                                                          黄食建字(2005)第0003号

上海ABC有限公司 :

 你单位关于上海市黄浦区ÍÍ路ÍÍ号建设项目预防性卫生审核(竣工验收)的申请收悉。该项目由食品销售场所及食品现制现售所组成。经研究,本机关提出如下审核意见:

一、该项目基本符合卫生要求,同意验收。

二、营业前须领取《上海市食品卫生许可证》。

上海市食品药品监督管理局黄浦分局(章)

2005年ÍÍ月ÍÍ日

 


资料五、经营场所场地合法使用证明

如:①自有房屋的产权证明;②租用房屋、场地的租赁合同;③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明;④农村居民自有房屋的由区(县)政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用。

资料六、产品配方

1、中式熟食卤味

原料名称                    生产企业              配方(%)

猪肉                 山东ABC有限公司           97

糖                 山西ABC有限公司           1

油                 浙江ABC有限公司            1

盐                 江苏ABC有限公司            1

(附:原料生产企业卫生许可证)

2、裱花蛋糕

原料名称                    生产企业              配方(%)

面粉                 山东ABC有限公司           80

鸡蛋                 山西ABC有限公司           4

牛奶                 浙江ABC有限公司            15

塔塔粉               江苏ABC有限公司            1

(附:原料生产企业卫生许可证)

资料七、产品包装形式

包装形式:  产品内包装使用塑料瓶,外包装使用纸箱

包装规格:  200克/瓶, 200瓶/箱

内包装材料名称:  聚苯乙烯

外包装材料名称:     纸

(附:内包装材料的生产企业卫生许可证或卫生审查批件)

资料八、产品工艺流程:

1、中式熟食卤味

原料验收、检验      清洗     腌制     切配     烧煮     冷却

包装     销售

注:烧煮温度××℃,烧煮时间××分钟

2、裱花蛋糕:

原料验收、检验      配料     搅拌     醒发     成形     烘烤

裱花       包装     销售

注:烘烤温度××℃,烘烤时间××分钟

资料九、标签、说明书样张

产品名称:ÍÍ食品

主要成分:A、B、C、D

规格:ÍÍ

生产日期:2005年ÍÍ月ÍÍ日   批号:ÍÍÍÍÍÍ

保质期限:ÍÍ

食用方法:ÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍ

产地:ÍÍÍÍ         厂名:上海ABC有限公司

 


资料十、生产加工设备设施资料

AAA-1  ÍÍÍÍ

  BBB-2  ÍÍÍÍ

CCC-2  ÍÍÍÍ

DDD-2  ÍÍÍÍ

资料十一、产品卫生质量标准(企业标准必须经质量技术监督部门备案)





文件名称: 上海市食品卫生许可证申请书下载
文件大小: 134 KB
语言版本: 中文简体
文件类别: 餐饮业类
文件格式: .doc
发布时间: 2008-11-20 11:55:24
点击次数: 2550

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