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遗失、毁损烟草专卖零售许可证申请书(个体工商户)

编号:                                    

补领烟草专卖零售许可证申请书

(个体)

商店字号:                                    

 

 

经营者签字:                                     

 

 

上海市烟草专卖局制

二00四年七月

补领烟草专卖零售许可证(个体)申请表

字号名称

经营者姓名

经营场所

供货单位

许可范围

本经营场所内从事卷烟、雪茄烟的零售

补领理由

□遗失(□正本     □副本)

□损毁(□正本     □副本)

本人郑重承诺:

本人在申请补领烟草专卖零售许可证中所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效,复印件与原件一致,并保证依法经营。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为,本人愿承担由此引起的一切法律责任,直至取消烟草专卖经营资格。

经营者签字:

                                                  年    月   日

                        

备注:1、本表由申请商店经营者或经营者授权的代理人用钢笔或圆珠笔填写; 2、表格填写时字迹应当清晰、工整、规范;3、填表人应根据许可证填写有关内容;4、补领理由在对应的事项用“V”表明。

受理情况记录表

受理机构

受理时间

         年    月   日

受理意见:

1、申请人提交资料是否齐全:     □齐全   □不齐全

2、申请人申请是否符合权限要求: □符合   □不符合

3、□予以受理,受理号为                         ,并移交审查

   □不予以受理,原因:                                         

                          受理人签名:                                                                   

审查情况记录表

审查机构

审查时间

         年    月   日

审查情况:

1、申请人提交的材料是否真实:               □真实    □不真实

2、审查意见:

□    符合                                                   的规定,同意补领

□    因                                                                 

                                                       ,不予补领

审查人签名:                           

(加盖烟草专卖许可证审批专用章)

                                                    年      月      日                                           

发放、归档情况记录表

领证人

姓  名

证件类型

日   期

证件号

发证人

姓  名

日   期

归档情况

,材料共        页。

归 档 人

归档日期

备注:本页内容由烟草专卖行政管理部门根据受理、审查、发放、归档情况填写

备注:当申请商店提交的申请材料小于A4纸张时,应当使用此粘贴单。

商店基本情况信息采集表

字 号 名 称

情况

经营者姓名

出生年月

性   别

身体状况

文化程度

身份证号码

联系电话

户籍所在地

邮政编码

住     所

邮政编码

原有职业

□      在职   □退休   □待业   □无业  □协保(下岗)

□其他                     

商店

本情况

经营场所

所属区、县

所属街道(乡、镇)

所属居委会、村

邮政编码

房屋属性

□自有房屋       □租借房屋

商店面积

经营场所面积

仓储地点

仓储面积

车辆类型

车辆牌号

车辆吨位

车辆颜色

                 

工 基

商 本

管 情

理 况

执照注册号

证照编号

有效期限

发证日期

商 基

店 本

经 情

营 况

开户银行

银行帐号

纳税人登记号

从业人员数

其中外来人员数

经营业态

□连锁超市/便利店类     □综合经营商店类

□小型商店类            

本人保证所提供的上述信息真实、有效。

填表人签名:                   日期:        年    月    日

备注::1、本表是烟草专卖行政管理部门采集持证户信息的一种方式,在领取烟草专卖零售许可证时自愿填写;2、本表中内容在领证时已能填写完整的,具体内容应当与有关有效证明相一致;3、如果表格中确有无法填写内容,例如车辆信息等可用“——”表示;4、本表由烟草专卖行政管理部门作为附件归档。





文件名称: 遗失、毁损烟草专卖零售许可证申请书(个体工商户)下载
文件大小: 88 KB
语言版本: 中文简体
文件类别: 工商类
文件格式: .doc
发布时间: 2008-11-28 11:45:28
点击次数: 1619

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