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烟草专卖零售许可证申请书(个体工商户)

编号:                       

烟草专卖零售许可证申请书

(个体)

商店字号:                                        

 

 

经营者签字:                                     

 

 

上海市烟草专卖局制

二00四年七月

烟草专卖零售许可证(个体)申请表

字号名称

经营者姓名

经营场所

地址:

所属街道/乡镇:

经营业态

□连锁超市/便利店类     □综合经营商店类

□小型商店类           

许可范围

本经营场所内从事卷烟、雪茄烟的零售

本人郑重承诺:

本人在申请烟草专卖零售许可证中所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效,复印件与原件一致,并保证依法经营。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为,本人愿承担由此引起的一切法律责任,直至取消烟草专卖经营资格。

经营者签字:

                                                  年    月   日

                        

备注:1、本表由申请商店经营者或经营者授权的代理人用钢笔或圆珠笔填写; 2、表格填写时字迹应当清晰、工整、规范;3、字号名称:个体工商户申请经营烟草制品零售业务的店铺名称,应当与办理工商登记时登记名称一致;4、经营者姓名:必须填写经营者本人姓名,应当与办理工商登记时登记名称一致;5、经营场所:个体工商户经营烟草零售业务的场所,应当与办妥工商登记时登记的经营场所一致;6、上述经营业态由申请人对照上海市烟草专卖局设定的经营业态标准根据自身情况选择;7、表格中不应当有空格。

申请商店经营场所地理位置简图

 

方向指示图中: “E”代表“东方”、“S”代表“南方”、“W”代表“西方”、“N”代表“北方”

拟摆放卷烟、雪茄烟经营专柜或设施位置简图

备注:1、本页由申请商店经营者或经营者授权的代理人填写;2、绘制图表时应当使用钢笔或圆珠笔;3、绘制申请商店经营场所地理位置时应当标注周边路名和商店名称,并将申请商店所在位置用五角星标明;4、绘制拟摆放卷烟、雪茄烟经营专柜或设施位置时应当标注摆放大致方位或楼面层次;5、申请人粘贴地理位置简图或摆放位置简图的,应当在粘贴处签字或盖章。

受理情况记录表

受理机构

受理时间

         年    月   日

受理意见:

1、申请人提交资料是否齐全:     □齐全   □不齐全

2、申请人申请是否符合权限要求: □符合   □不符合

3、□予以受理,受理号为                                     ,并移交审查

   □不予受理,原因:                                                   

                          受理人签名:                                                                   

审查情况记录表

审查机构

审查时间

         年    月   日

审查情况:

1、申请人提交的材料是否真实:                       □真实    □不真实

2、申请人提交的商店经营场所地理位置简图是否正确:   □正确    □不正确

3、申请人申报的经营业态是否正确:                  □正确    □不正确

4、申请人经营场所所在地乡镇、街道该类经营业态现有零售点数量:           个

5、其他情况说明:                                                 

 

                                 审查人签名:           、           

审批意见记录表

□    符合                                                   的规定,同意核发

供货单位:                          ;有效期限:至      年    月       日

□    因                                                                 

                                                       ,不予核发

负责人签名:                           

(加盖烟草专卖许可证审批专用章)

                                                    年      月      日                                           

发放、归档情况记录表

领证人

姓  名

证件类型

日   期

证件号

发证人

姓  名

日   期

归档情况

,材料共        页。

归 档 人

归档日期

备注:本页内容由烟草专卖行政管理部门根据受理、审查、审批、发放、归档情况填写

备注:当申请商店提交的申请材料小于A4纸张时,应当使用此粘贴单。

商店基本情况信息采集表

字 号 名 称

情况

经营者姓名

出生年月

性   别

身体状况

文化程度

身份证号码

联系电话

户籍所在地

邮政编码

住     所

邮政编码

原有职业

□      在职   □退休   □待业   □无业  □协保(下岗)

□其他                     

商店

本情况

经营场所

所属区、县

所属街道(乡、镇)

所属居委会、村

邮政编码

房屋属性

□自有房屋       □租借房屋

商店面积

经营场所面积

仓储地点

仓储面积

车辆类型

车辆牌号

车辆吨位

车辆颜色

                 

工 基

商 本

管 情

理 况

执照注册号

证照编号

有效期限

发证日期

商 基

店 本

经 情

营 况

开户银行

银行帐号

纳税人登记号

从业人员数

其中外来人员数

经营业态

□连锁超市/便利店类     □综合经营商店类

□小型商店类           

本人保证所提供的上述信息真实、有效。

填表人签名:                      日期:        年    月    日

备注:1、本表是烟草专卖行政管理部门采集持证户信息的一种方式,在领取烟草专卖零售许可证时自愿填写; 2、本表中经营者基本情况、商店基本情况申请人在领证时已能填写完整的,具体内容应当与有关有效证明相一致;3、对于尚未办妥营业执照的经营户,可向烟草专卖行政管理部门说明情况,在领取营业执照后,及时补齐有关工商管理基本信息、商店经营基本信息;5、如果表格中确有无法填写内容,例如车辆信息等可用“——”表示;6、本表由烟草专卖行政管理部门作为附件归档。





文件名称: 烟草专卖零售许可证申请书(个体工商户)下载
文件大小: 396 KB
语言版本: 中文简体
文件类别: 工商类
文件格式: .doc
发布时间: 2008-11-28 11:28:06
点击次数: 3245

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